Inschrijven bij onze praktijk?

Wilt u zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk? U bent van harte welkom! Op deze pagina vindt u alle informatie die u nodig heeft voor uw inschrijving.

U kunt zich eenvoudig inschrijven via het online inschrijfformulier op deze pagina.

Belangrijke informatie


Onze praktijk neemt alleen nieuwe patiënten aan die binnen ons postcodegebied wonen.
Wilt u zich inschrijven? Controleer dan eerst of uw adres in ons postcodegebied valt.
Woont u buiten dit gebied, dan kunnen wij uw inschrijving helaas niet in behandeling nemen

Huisartsenpraktijken bepalen een postcodegebied om:

  • spoedvisites snel en veilig te kunnen uitvoeren,
  • voldoende tijd en capaciteit te hebben voor patiënten binnen het gebied,
  • de kwaliteit en continuïteit van zorg te waarborgen.

Dit is een landelijke, geaccepteerde werkwijze en wordt ondersteund door de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging).

U kunt zich in onze praktijk inschrijven indien u woonachtig bent in de kern Woudrichem en Oudendijk. Dat zijn postcodes die beginnen met de cijfers 4285.

Inschrijfformulier

Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Hier vindt u ons